این پرسش نامه جهت تعیین وضعیت خود درگیری، تکلیف درگیری و تکلیف گریزی است که توسط نیکولز و همکاران در 1985 استفاده شده است. این پرسش نامه در سال 1380 در تحقیق سلمانی مقدم (1380) و در سال 1391 درتحقیق خوارزمی و همکاران مورد استفاده قرار گرفته و روایی بالایی برای آن گزارش شده است.